高价抗癌药进医保后医院不愿用 患者买不到报销更难

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“消失”高价抗癌药物:医院进入医疗保险后不愿意使用,患者不能购买,报销比较困难?

从惠民政策的引入到落地,不仅要加快政策协调,还要为医疗机构和患者提供双赢的实施方案。

《财经》记者辛颖|文王晓|编辑

我希望四年,等待三批高价抗癌药物进入医疗保险。程亮未能享受抗癌药物的医疗保险报销价格。没有多少癌症患者与他一样有“买药难”。因各种原因进入医疗保险的抗癌药物的“最后一英里”难以通过。

2018年10月,第三批全国医疗保险专项谈判将17种抗癌药物列入医疗保险目录,其中包括12种固体肿瘤药物和5种血液肿瘤药物。这使得许多无法负担药物的癌症患者看到了生存的希望。

将抗癌药物降价为医疗保险确实使更多患者受益。根据国家医疗保险局2019年6月的数据,截至3月底,累计报销数量达到209,400,报销金额达到10.85亿元。 13种药品的购买量与2017年同期相比增加了155.4%,即全国谈判后的全国药品消费量是去年同期的2.5倍。

尽管如此,仍有许多患者抱怨在社交论坛购买药物和报销存在困难。据国家卫生局医务管理司司长熊先军介绍,有一个问题是抗癌药物无法进入医院或报销。今年抗癌药物的供应相对平稳。

进入医疗保险后,这17种抗癌药物的平均价格下降了56.7%,新价格将在2018年11月底之前实施。但是,由于一些抗癌药物需要冷链运输和储存,首都是大,医院药房和药店的库存有限。纳入医疗保险后,对患者的需求增加,短期缺货出现。许多医院需要预约购买。

“当然,不排除各地区的不平衡。”熊先军说。不平衡是当地医疗保险支付能力的差异,也受到当地政策和执法的限制。这些最终导致患者难以购买药品和报销。

购买困难,报销比较困难

患者的尴尬是第一个关注癌症舞蹈论坛问卷的尴尬。截至2018年12月16日,参与调查的504名癌症患者中有54.9%没有接受医疗保险抗癌药物,甚至有53.4%的患者表示该医院没有输入任何医疗保险的抗癌药物。

程亮是参与调查的患者之一。 2014年,住在成都的程良被诊断出患有肺腺癌。程亮已经在家中退休,妻子因心脏病没有过度劳累,照顾两个老人的负担落在重庆的女儿身上。随后,程亮搬到重庆接受治疗,同时开始了漫长的抗癌药物报销之路。

17种抗癌药物可报销50%-90%。成亮治疗涉及三种靶向药物。厄洛替尼盐酸盐,奥昔替尼和贝伐单抗均已进入医疗保险范围。盐酸厄洛替尼的原价为4600元。在2017年进入医疗保险后,患者每人仅负责1260元。每月治疗费用从18,000元减少到5000元左右。

然而,程亮未能使用由医生投保的抗癌药物。

要使用这种“高价值药物”,先在医院填写药品申请表,医生和医院领导批准该药,然后申请医疗保险。

程亮的医疗保险结算在成都。当时,医疗保险结算网尚未开通,盐酸厄洛替尼已在成都进入医疗保险,但尚未纳入重庆医疗保险目录。程亮不仅无法享受医疗保险报销,每三个月,我会回成都报销其他治疗费用。

结算清算时仍有一些限制。在2018年,Oxytinib被列入第三轮国家药物谈判的医疗保险目录。每月药品价格不仅从5万元下降到元,而且根据当地的报销率,它只需要5000元。但是,在报销之前必须进行特定的体检,例如基因检测。贝伐单抗也是如此。

成都医疗保险规定,该基因检测报告只能由当地指定医院进行。测试需要穿刺,弱癌症患者不适合跑来跑去。程亮的女儿只能选择继续在重庆药店购买原价药。

程亮看到医疗保险政策正在逐步逼近,但总是很难达到。他之前进口的化疗药物培美曲塞在进入医疗保险后也消失了。重庆的几家大医院已转为国内培美曲塞。

“在淋巴瘤抗癌药物利妥昔单抗进入医疗保险后,医生转而使用其他更昂贵的非医疗保险药品。”洪飞告诉淋巴瘤家族的创始人《财经》记者,患者在过去两年的生存负担调查中,大多数患者表明费用仍在增加。

癌症患者面临各种问题。 “门诊就诊没有药,只能打开住院治疗。”陕西省咸阳市一位癌症患者表示,咸阳三甲医院仅为体内患者提供克罗替尼的靶向药物和西安,超过30公里以外,药房可以购买并享受医疗保险报销,但不适用于不同地方的患者。为了能够购买目标药物,患者试图留在医院的情况并不少见。

为了避免评估,医院不需要高价药物

抗癌药物进入医疗保险后,医生们也非常困扰。对他们最直接的影响是“药物比率评估”。

“说实话,我们真的不想在诊所给病人高价针对性的药物。对于自筹资金的病人,我们建议到指定的药店买,而医院的药也是首选对于住院病人。“北京三甲医院的肿瘤科医生告诉《财经》记者。

过去,外推患者可以减少药物的比例。医疗费用占医疗费用的比例,该指标是医院医疗保健委员会的重点评估项目。该评估指标已于2019年初发布,但与医院一样。

药物占有率规定为不超过30%。在某些地区,人们认为肿瘤科一般较贵,门诊药物占用率可放宽至50%。口服靶向药物与慢性病的日常使用相似,并且在病情发生变化之前需要药物治疗多年。程亮每月花费90%以上的成本用于针对性药物,这显然会增加药物的比例。

来自湖北省医院的药房主任告诉《财经》记者,“国家要求后,前三甲医院必须确保有针对性的药物的准备,但反应是为住院病人提供。”门诊患者提供尽可能少的高价目标。对于药物,这不会增加医院的药物比例。

“你不能缩小分子,你可以成为一个大分母。”医院有很多方法可以应对。肿瘤专业的主任医师向《财经》记者承认口服剂量最初开放一个月,但在提高医疗服务费后,该药仅开放一周,这降低了医疗服务的效率和增加了病人。承担吃药的负担。

2018年,国家卫生和健康委员会发布了《关于做好17种国家医保谈判抗癌药配备使用工作的通知》,要求医院不要以总医疗费用控制,医疗保险总费用,“药物份额”和“药物份额”等方式影响谈判药物供应和合理使用药物。药物种类数量。所有地方都发布了一份文件,澄清国家谈判的抗癌药物不包括在药物比例中或需要单独核算。

在本地执行中,这种情况尚未在各地实施。北京三甲医院的上述肿瘤科医生表示,在医院,药物对收入的评估不仅被取消,而且频率仍然是每月一次。 “到目前为止,利妥昔单抗在2017年进入医疗保险后受到了评估的影响。”

挤压价格水分

当越来越多的高价药物如抗癌药物和罕见疾病可以通过医疗保险报销时,可以直接测试是否存在相应的虚拟高药价和不合理用药的“水分”被挤出。

件也不同。 Cheng Liang使用的抗癌药物需要单独提交批准才能报销。这是成都医疗保险的控制方法之一。

与此同时,一系列“挤水”行动也在不断增加。阿斯利康生产的吉非替尼原价于2016年进入首批抗癌药品谈判目录,每箱约5000元。截至2016年底,药品专利期已过。谈判结束后,月平均药费从元下降。至7000元,下降幅度为55%。

在齐鲁制药的国内吉非替尼上市后,吉非替尼也从专利药物国家转移到医疗保险局的分类采购中的仿制药购买。医疗保险局降价“不软”。在2018年12月的数量试点采购中,阿斯利康将价格降低了76%,并以每箱547元的价格中标。在即将到来的采购前夕,齐鲁药业也积极降价至每盒498元。

更多的仿制药正在经历这种“挤水”过程。调整后的国家医疗保险目录和健康与卫生委员会发布的重点药物监测目录都集中在排除更多不合理的“水分”。

因此,现有谈判药物的好处和“挤水”的结果将直接影响随后包含更多高价药物。

如何执行它,您需要更准确的计算。有关人士告诉《财经》,将对每种高价药物的医疗保险目录进行成本效益分析,但目前的预算影响分析仍然很少。

即使有精算数据,决策层也需要做出均衡的选择。沉阳药科大学教授孙丽华分析《财经》记者,医疗保险基金用于减轻更多人的负担,因此有必要容纳更多仿制药;如果要解决由于疾病导致的贫困问题,并因疾病而重新陷入贫困,那么就必须加入更多高价药物,如抗癌药物和罕见疾病药物。当资金数量保持不变时,有必要选择。

《中国肿瘤患者服务升级研究报告》2017年发布的消息显示,经过一些高价药物进入医疗保险后,他们显然处于医疗保险控制费的压力之下,并且需要限制处方。

Medicare每年为医院收取总控制费。 “定量瓶只能在结构上进行调整。如果消除不被挤出,包含将无法进入。”卫生系统研究员告诉《财经》记者。

所有的问题都需要时间来解决,但“癌症患者的生存时间是以月为基础的,他们不能等待太长时间。”癌症舞蹈论坛的主持人韩晓晨说《财经》。

(程忠成亮是化名)

(本文第一期于2019年第22期[22x9A8B]发表)

主编:蒋晓彤